Anmeldung und Anamnese

Guten Tag

bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, die Anmeldung und Anamnese vor Ihrem Besuch auszufüllen, sodass wir Sie vor Ihrem Besuch ein wenig besser kennenlernen dürfen.
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Wir freuen uns auf Ihren Besuch!

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Geburtsdatum

Zivilstand

Geschlecht

männlich weiblich

Angaben zum Hausarzt

Adresse des Hauarztes, sofern Sie einen haben:

Name des Hausarztes

Name der Praxis

Strasse und Hausnummer

PLZ und Ort

Telefonnummer des Hausarztes

E-Mailadresse des Hauarztes

Angaben zu Zuweisendem Arzt/Zuweisender Ärztin

Adresse des Zuweisers, sofern Sie uns zugewiesen wurden:

Name des Zuweisers, sofern bekannt:

Zusätzliche Adressangaben (Praxis/Spital)

Strasse und Hausnummer

PLZ und Ort

Personen, die im Notfall zu benachrichtigen sind (Name, Telefonnummer)

Liegen bei Ihnen Allergien vor?

Nein Ja

Heuschnupfen (Pollinosis)
Asthma
Jod
Salben
Nickel
Tropfen
Sonstige

Bitte geben Sie hier andere, oben nicht näher bezeichnete Allergien ein:

Sind Sie Diabetiker?

Nein Ja

Typ

Typ I Typ II

Sind Ihre Blutzuckerwerte stabil?

Ja Nein

Wie ist der aktuelle HbA1-Wert (Langzeitwert) in mg/dl?

unbekannt

Wie behandeln Sie den Diabetes?

Diät
Tabletten
Insulin
Unbehandelt

Leiden Sie an Schilddrüsenerkrankungen?

Nein Ja

Welcher Art?

Überfunktion Unterfunktion Morbus Basedow Morbus Hashimoto

Wie behandeln Sie die Schilddrüsendysfunktion?

Medikamentös Unbehandelt

Name des Medikaments und gegebenfalls Dosierung:

Leiden Sie an hohem Blutdruck?

Nein Ja

Wie behandeln Sie hohen Blutdruck?

Medikamentös Unbehandelt

Name des Medikaments und gegebenenfalls Dosierung

Hatten Sie einen Herzinfarkt?

Nein Ja

Wann war das Ereignis?

Hatten Sie einen Schlaganfall?

Nein Ja

Wann war das Ereignis?

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?

Nein Ja

Name des Medikaments und gegebenenfalls Dosierung

Für Männer: Nehmen Sie Prostatamedikamente?

Nein Ja

Gibt es bereits Augenerkrankungen in der Familie?

Nein Ja Unbekannt

Art der Augenerkrankung

Grauer Star (Katarakt)
Grüner Star (Glaukom)
Trockene altersbedingte Makuladegeneration
Feuchte altersbedingte Makuladegeneration
Netzhautablösung
Kurzsichtigkeit
Weitsichtigkeit
Retinitis pigmentosa
andere

andere, oben nicht aufgeführte familiäre Augenerkrankungen

Hatten Sie bereits eine Verletzung des Auges?

Nein Ja

Welche und wann?

Haben Sie als Kind immer mit beiden Augen gleich gut gesehen?

Beide gleich gut links besser rechts besser

Haben Sie als Kind geschielt?

Nein Ja

Tragen Sie eine Sehhilfe?

Nein Ja

Welche Sehhilfe tragen Sie?

Kontaktlinsen
Fernbrille
Nahbrille
Gleitsichtbrille

Bitte kommen Sie mit Brille oder nehmen ein Behältnis zum Einlegen mit.

Wurden Sie bereits an den Augen operiert?

Nein Ja

Datum, Art der Operation und Seite

Wurden Sie an den Augen gelasert?

Nein Ja

Datum, Art der Operation und Seite

Nehmen Sie sonstige, wichtige Medikamente ein?

Nein Ja

Name des Medikaments/der Medikamente und gegebenenfalls Dosierung

Nehmen Sie regelmäßig Augentropfen?

Nein Ja

Name des Medikaments/der Medikamente und gegebenenfalls Dosierung

Bitte anderen Grund als oben aufgeführt angeben:

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sieht vor, dass Patientinnen und Patienten eine Kopie der Arztrechnung erhalten. Ich bin damit einverstanden, dass mir die Zugangsdaten für das abgesicherte Portal der Ärztekasse an meine E-Mailadresse gesandt werden. Auf diesem Portal kann ich die Kopie meiner Rechnung einsehen, die an meine Versicherung gesandt wurde.

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